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普定县X445县道“6·3”较大道路运输事故调查报告

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  • 信息名称: 普定县X445县道“6·3”较大道路运输事故调查报告
  • 普定县X445县道“6·3”较大道路运输事故调查报告


    2018年6月3日21时30分许,一辆车牌号为贵B17997号的大型普通客车在普定县境内X445县道K16+400(小地名:梁房脚)处发生较大道路运输事故,造成车上乘客3人当场死亡、驾驶员和乘客共16人受伤、车辆受损、直接经济损失约350万元。

    事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,安顺市人民政府成立了由市安全监管局、市交通运输局、市公安局、市公路局、市总工会、普定县政府,并邀请市监察委员会派员组成的普定县X445县道“6·3”较大道路运输事故调查组,对事故进行调查。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定等工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,制定了事故防范措施。

    调查认定,普定县X445县道“6·3”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。

    一、基本情况

    (一)事故当事驾驶人员基本情况:

    郭猛,男,六盘水六瑞客运有限公司驾驶员。6月3日事故发生时,驾驶贵B17997号客车,持有证件情况:准驾车型为A1;初次领证日期:2009年02月27日。从业资格类别:客运驾驶员,初次领证日期:2016年1月26日;有效期起始:2016年1月26日至2022年1月25日。经检测:郭猛不属于饮酒、吸毒驾车。

    (二)事故车辆基本情况:

    贵B17997号大型普通客车(以下简称贵B17997号客车)。登记车属单位:六盘水交通运输集团有限公司。车辆品牌及型号:宇通牌、ZK6752D1;车辆识别代号:LZYTGTC23F1029748;发动机号:S52YAF00143;登记日期:2015年08月11日;强制报废期止:2030年8月11日;检验有效期止:2018年08月10日;保险终止日期:2018年8月10日;车辆性质:公路客运。道路运输证发证日期:2015年8月14日,2017年7月27日年审,有效期至2018年7月24日;车辆营运线路:六盘水市六枝特区至安顺市普定县马场镇。核载29人、实载19人,未超载。经鉴定:该车安全技术状况合格;该车发生事故时车速为50km/h,该路段无限速标识,按《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》规定最高行驶速度为每小时70公里,不能认定为超速。

    车辆实际经营、管理情况说明:贵B17997号客车原属六盘水交通运输集团有限公司六枝分公司。2017年8月10日六枝分公司与六盘水瑞邦客运有限公司整合,成立六盘水六瑞客运有限公司(以下简称“六瑞公司”)。其中六盘水交通运输集团有限公司持股55%,六盘水瑞邦客运有限公司持股45%。原六枝分公司与瑞邦公司所属车辆均过户到新成立的六瑞公司。2017年11月7日,六盘水市交通运输集团有限公司和六瑞公司召开会议商定,原公司营运车辆过户期间,由六瑞公司负责管理,交运集团公司负责检查、指导。在过户过程中,贵B17997号客车因故一直未能办理过户手续。但自2017年10月起,该车已实际交付六瑞公司经营、使用、管理,该车的承包费(管理费)由六瑞公司收取。

    (三)事故涉及单位基本情况:

    1、事故单位基本情况

    (1)六盘水六瑞客运有限公司。成立日期:2017年8月10日;营业期限:2017年8月10日至长期;法定代表人:张林;经营范围:省际、市际、县际、县内、区域化班线客运;省际、市际、县际、县内旅游包车客运;城市公交、城乡一体化公交。道路运输经营许可证经营范围:县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运、省际班车客运、县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运、县内旅游客运、县际旅游客运、市际旅游客运、省际旅游客运;有效期至2021年12月13日。

    (2)六盘水交通运输集团有限公司(以下简称六盘水交运集团公司)。成立日期:2011年11月16日;营业期限:2011年11月16日至2031年11月15日;法定代表人:万伦军。道路运输经营许可证经营范围:县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运、省际班车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运、县际旅游客运、市际旅游客运、省际旅游客运;有效期:2016年8月22日至2020年8月22日。

    (3)事故单位认定情况:虽然贵B17997号客车登记车属单位为六盘水交运集团公司,但从贵B17997号客车实际的占有、使用、收益、管理情况来看,该车已于2017年10月份移交给六瑞公司使用和管理,该车的管理费也从2017年10月份起缴纳给六瑞公司。因此,事故调查组认为,根据国家有关规定,贵B17997号客车的实际经营、占有、使用、收益、管理单位为六瑞公司,自2017年10月起,六盘水交运集团公司对贵B17997号客车不再行使占有、使用、收益、管理、经营权,贵B17997号客车的实际车属单位是六瑞公司,事故主体单位应认定为六瑞公司。

    2、事故相关单位基本情况

    贵州新大洲建设工程有限公司(以下简称新大洲公司,X445县道安全隐患抢修处置工程的签约施工单位)。成立日期:2014年6月23号,法定代表人赵家福。经营范围:建筑施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级资质,持有《营业执照》、《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》。

    (四)事故路段基本情况:

    (1)2017年9月初,普定县公路养护管理所养护人员巡查发现,K16+400——K16+560段路面出现裂缝,随即设置了相关警示设施。2017年10月,发现路面局部有下沉,纵向裂缝在发展。2017年10月28日,该所在右幅路基用空心砖砌筑了警示墙及警示柱,采取半幅通行管制措施。2018年4月18日,普定县公路养护管理所以《关于马路坡至湾寨K16+400路面下沉路基塌陷安全隐患处置的请示》(普交呈﹝2018﹞10号),将该路段情况及处置所需资金书面上报普定县交通运输局。2018年5月4日,普定县交通运输局主要领导经电话请示县政府分管领导后同意由公路所先找工程队施工,及时消除安全隐患,再向政府申请资金。2018年5月7日,普定县公路养护管理所召开工作例会,议定“按程序询价,上会讨论后选定施工单位,落实修复工作,消除安全隐患”。2018年5月23日,现场图片显示,该路段路肩及波形防护栏下沉变形,路面裂缝宽度及范围较4月11日明显扩大。2018年5月26日,怀化市公路勘察设计院提供了该路段处置工程设计图给普定县公路养护管理所。2018年5月29日,新大洲公司与普定县公路养护管理所签订马路坡至湾寨K16+400——K16+560安全隐患处置工程《施工协议书》,并制定了工程施工方案。2018年5月29日,新大洲公司开始进场施工。2018年6月3日,新大洲公司现场施工至晚上19:30左右,21:30左右事故发生。

    (2)事故发生于马湾线445县道(原马煤线Y006乡道)K16+400(小地名梁房脚)处。事故路段道路全宽7.8米,有效路面6.8米,道路等级四级,沥青路面,道路弯道半径40米,坡度1%,施工路段,路面湿滑。

    事故发生时,X445县道马路坡至湾寨公路K16+387.5——K16+417.5路段路基右侧正在实施安全隐患抢修处置工程,现场实行半幅路基封闭施工(施工单位将半幅通车路段靠山体一侧边沟回填,沟外拓宽作为预留通道)。该半幅封闭施工路段预留通道宽度均大于《公路养护安全作业规程(JTG H30-2015)》设计速度20Km/h对应的预留行车道宽度3.0米的规定。在施工作业区域外设置有封闭半幅道路的警示墙两处,引导车辆通行的隔离锥筒长104.5米。根据现场地形条件,在K16+427.5处利用警告区和过渡区交接处设置长14米错车台。(施工路段控制区具体情况为(详见附件1施工路段现场示意图,按事故车辆行驶方向描述):K16+631.5处,设置高1.03米标志牌,版面尺寸为0.8米*0.6米,内容为“前方施工,车辆及行人慢行”,路基总宽6.75米。K16+499.5处,设置高1.03米标志牌,版面尺寸为0.8米*0.6米,内容为“前方施工,车辆及行人慢行”,路基总宽7.0米。K16+487.5处,右幅路基用空心砖砌筑宽3.03米,高1.4米的警示墙(兼半幅封闭功能)。警示墙前面栽有红白相间高0.76米警示柱二根,路基总宽7.13米,预留通道总宽4.1米(含左侧土石填沟加宽0.9米),此处开始起至K16+383,沿路摆放有高0.7米的红白相间橡胶隔离锥筒。K16+467.5处,预留通道总宽3.9米(锥桶至路基外沿净距2.4米加填沟加宽1.5米)。K16+447.5处,预留通道总宽3.9米(锥桶至路基外沿净距3.0米加填沟加宽0.9米)。K16+427.5处,预留有长14米错车台,路基总宽6.8米。K16+417.5处,过渡区至施工作业区起点,预留通道宽4.4米(含填沟加宽)。K16+400处,施工作业区通道最窄处,预留通道宽3.4米。K16+387.5,施工作业区末点,预留通道宽3.4米(含左侧土石填沟加宽1.4米)。K16+383处,橡胶隔离锥筒摆放止点,预留通道宽3.2米。K16+333.1处,右幅路基用空心砖砌筑宽2.78米高1.3米的警示墙(兼半幅封闭功能),预留通道宽3.67米。K16+221.1处,设置高1.03米标志牌,版面尺寸为0.8米*0.6米,内容为“前方施工,车辆及行人慢行”,路基总宽6.5米。)

    (五)事故当天天气情况

    普定县气象局提供的监测数据显示:2018年6月3日17时至2018年6月4日12时,普定县鸡场坡、马场、坪上区域出现强降雨天气,累计降雨量鸡场坡41.9毫米,马场50.5毫米,坪上43.8毫米(6月3日21时至22时,鸡场坡镇降雨量0.1毫米、马场降雨量0.3毫米、坪上降雨量0.5毫米)。

    二、事故发生经过及应急处置情况

    (一)事故发生经过

    2018年6月3日16:00,六瑞公司驾驶员郭猛驾驶公司贵B17997号客车,从六枝客运站出发前往普定县马场镇,17:06到达马场镇车站,至此,贵B17997号客车当天行车任务完成。17:07,郭猛驾驶公司贵B17997号客车,从马场镇车站出发前往鸡场坡镇煤洞村,17:12到达鸡场坡镇煤洞村,将车停放在煤洞村自家门前。

    当天,因鸡场坡镇养老院一老人过世,煤洞村人李德富、卢启才等10余人欲前往吊唁,经与郭猛协商,以200元的价格,由郭猛驾驶贵B17997号客车载李德富等人前往并返回。20:54分许,郭猛驾驶贵B17997号客车装载18人,从鸡场坡镇煤硐村出发前往鸡场坡镇养老院,郭猛在驾驶过程中,未集中精力谨慎驾驶,途中与乘车人时有闲聊,21:30左右,车辆驶入X445县道16Km施工提示区域后未减速行驶,保持50Km/h左右的车速行驶,经过警示墙后又驶出87.5米(此段路一线均设有隔离锥筒),从K16+400处冲出公路左侧,侧翻于垂直高度为12米的公路坎下,造成车上乘客李芳、李德富、卢凤昌3人死亡,驾驶人郭猛及乘车人卢启才等16人不同程度受伤、车辆受损、直接经济损失约350万元的较大道路运输事故。

    (二)事故应急处置及评估情况

    接到事故报告后,市县乡三级党委、政府及相关部门有关领导及人员均在第一时间赶到事故现场,组织开展应急处置工作,省公安厅交警总队相关领导连夜赶到事故现场,指导应急处置工作。经各方积极努力,6月4日2时许,所有受伤人员抢救完毕送往医院、死者遗体送殡仪馆停放、清除路障等现场救援工作结束。截至目前,善后处置工作全部完成,伤者均得到妥善治疗和安排。

    经评估,本次事故应急处置过程中,领导重视,靠前指挥,响应及时,措施得当,各项应急处置任务圆满完成,未因处置不当造成事态扩大或产生新的损失。

    三、事故原因

    1.直接原因:

    驾驶人郭猛驾驶贵B17997号大型普通客车在夜间天气不良环境、行经施工路段时未减速行驶,未按操作规范安全驾驶、谨慎驾驶,操作不当,导致车辆冲出公路左侧侧翻,是导致事故发生的直接原因。

        2.间接原因:

    (1)六瑞公司存在管理上的缺陷和漏洞。主要表现在:①动态监控系统未发挥应有作用。该公司动态监控系统显示,2018年6月3日20:48至21:30期间,针对贵B17997号车,该系统曾发送了115次语音警示提醒,但由于监控人员伍玉英值班期间关掉语音提示功能,且在值班期间打瞌睡,致使该系统发出的115次警示提醒未得到处理,放任了肇事驾驶员的违规行为。②公司车辆停放管理制度不落实。根据公司《收班车管理制度》的规定,公司车辆每日营运收班后必须停在公司指定的车站或指定停车点。贵B17997号车收班后实际停放在距离马场车站3公里左右的驾驶员郭猛自家门前,从调查情况来看,郭猛将车停放在此处未按公司规定程序报经相关人员同意,公司也未对该车实际停放位置进行核实,公司相关管理人员均不知晓该车实际停放位置。③公司对车辆收班后动车管理存在缺陷,收班车违反公司管理规定动车运输。根据公司《收班车管理制度》的规定,公司客运车辆在营运收班后,不得随意离开停车场或擅自进行营运,如需要加班的,需向公司报告,经公司相关部门同意后,方可进行运输。而在此次事故中,贵B17997号车收班后,在不存在特定事由、未办理相关动车手续的情况下开展运输活动,且不按许可的线路运行,而由于公司动态监控系统值班人员不按公司制度要求履行值班职责,导致公司未能发现并制止该车的违规动车运输行为。④对有关从业人员的教育培训和管理不到位,致使公司动态监控系统值班制度、收班车管理制度不落实,驾驶人员郭猛、监控系统值班人员伍玉英安全意识淡薄,不遵守公司相关制度规定,最终酿成事故。

    (2)六盘水交运集团公司对六瑞公司的检查、指导不到位,未能发现六瑞公司在管理上存在的缺陷和漏洞。

    (3)新大洲公司虽然在施工现场砌筑了警示挡墙,安设了夜间反光锥筒,但设置的相关提示、警示标识对照《公路养护安全作业规程(JTGH30-2015》的规范要求有缺项:一是未在施工控制区内设置限速标志;二是警告区起始位置K16+631.5处的施工提示标志牌,在事故发生时未摆放在现场。

    (4)六枝特区道路运输局对六瑞公司多次检查中未发现六瑞公司在管理方面存在的问题,对六瑞公司存在的多起“不按规定线路运行”的违法行为、动态监控制度落实不到位等问题督促整改措施不力,致使该公司存在的问题长期未得到有效解决和改善。

    (5)普定县公路养护管理所作为建设单位和公路养护管理部门,在对施工现场的检查、指导中,对施工单位新大洲公司不按规定设置限速标志、摆放施工提示标识牌的行为未能发现和纠正。

    四、事故责任划分及处理建议

    (一)对事故责任人员的处理建议:

    1、郭猛,肇事车辆(六瑞公司)驾驶员。违反《道路交通安全法》第二十二条第一款、四十二条,公司《收班车管理制度》之规定。对事故发生负直接责任,2018年7月25日普定县公安局以涉嫌交通肇事罪已对其立案侦查。

    2、伍玉英,六瑞公司动态监控系统值班人员,事故发生时当班人员。不遵守公司动态监控系统值班制度,关掉语音提示功能,且在值班期间打瞌睡,致使该系统在2018年6月3日20:48—21:30期间发出的115次警示提醒未得到处理。对事故发生负重要责任,建议将相关线索移交普定县公安局调查。

    3、朱德勋,中共党员,六瑞公司分管动态监控中心工作的副总经理。对动态监控中心管理不到位,对动态监控中心值班人员严重违反公司制度规定的行为负管理责任。建议由六盘水市交通运输管理部门按照本行业领域相关规定对其作出处理。

    4、代朝仲,中共党员,六瑞公司负责教育培训等相关安全管理工作的副总经理。对驾驶员及相关司乘人员的安全生产教育培训未起到应有的效果,对驾驶员郭猛等人的行为负管理责任。建议由六盘水市交通运输管理部门按照本行业领域相关规定对其作出处理。

    5、何鸿,六瑞公司总经理。未严格按照《安全生产法》第十八条第五项的规定履行公司主要负责人安全生产工作职责,及时消除本单位存在的事故隐患,对本次事故发生负管理责任。建议由安顺市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第九十二条第二项之规定,处上一年年收入40%的罚款,计人民币2.8248万元。

    6、张林,中共党员,六瑞公司董事长(法定代表人)。未严格按照《安全生产法》第十八条第五项的规定履行公司主要负责人安全生产工作职责,及时消除本单位存在的事故隐患。对本次事故发生负管理责任。建议由安顺市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第九十二条第二项之规定,处上一年年收入40%的罚款,计人民币3.322万元。

    7、吴志朋,新大洲公司X445县道安全隐患抢修处置工程施工现场负责人。对本次事故发生负一定责任,建议由新大洲公司依据公司内部管理制度对其作出处理。

    8、赵家福,新大洲公司法定代表人。未严格按照《安全生产法》第十八条第五项、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定履行公司主要负责人安全生产工作职责,对所承担的建设工程进行监督检查,及时消除本单位存在的事故隐患。对本次事故发生负管理责任,建议由普定县人民政府责成普定县交通运输局按照《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定,对其实施罚款人民币2万元的行政处罚。

    9、张生刚,六枝特区道路运输局局长。作为客运企业监管部门领导,对单位存在的问题负有一定的管理责任。应对本次事故负领导责任,建议对其给予记过处分。

    10、王平,普定县公路养护管理所副所长(主持工作)。于2018年1月起开始主持公路养护管理所工作,针对本所存在的问题,其负有一定管理责任。建议由普定县监察委员会对其进行诫勉谈话。

    11、贺圣雄,普定县公路养护管理所办公室主任。从2018年5月上旬起临时负责项目管理工作,对本次事故发生负有一定管理责任。建议由普定县交通运输局对其进行批评谈话。

    (二)对事故责任单位的处理建议:

    1、六盘水六瑞客运有限公司。违反《安全生产法》第二十五条第一款、《道路旅客运输及客运站管理规定》第三十六条第一款等法律法规、规章的规定,对事故的发生负有责任。建议由安顺市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定,对六盘水六瑞客运有限公司处以50万元人民币罚款。

    2、六盘水交通运输集团有限公司。作为六瑞公司的控股母公司,对六瑞公司的检查、指导不到位,未能发现六瑞公司管理上存在的缺陷。建议责成六盘水交运集团公司向六盘水市交通运输局作出深刻书面检查。

    3、贵州新大洲建设工程有限公司。违反《公路安全保护条例》第四十五条之规定,建议由普定县人民政府责成普定县交通运输局依据《公路安全保护条例》第七十条之规定,对新大洲公司处以3万元人民币罚款。

    4、六枝特区道路运输局。建议责成其向六枝特区交通运输局作出深刻书面检查。针对调查中发现的六枝特区道路运输局人员抽出多、安全监管力量削弱问题,建议由六枝特区人民政府派驻工作组对相关情况进行核查整改,充实班子和监管力量,切实加强道路运输安全监管。

     5、普定县公路养护管理所。建议责成普定县公路养护管理所向普定县交通运输局作出深刻书面检查。

    6、普定县公安交警大队。建议责成普定县公安交警大队向普定县公安局作出深刻书面检查。

    五、防范措施

    (一)六瑞公司。要认真履行企业安全生产主体责任,认真落实本企业制定的各项规章制度、操作规程及国家相关法律法规的规定,加大对企业从业人员的教育培训和管理力度,确保本企业从业人员严格落实本公司各项规章制度以及国家法律法规的规定,依法依规从事生产经营活动,严防类似事故重复发生。
    (二)六盘水交运集团公司。要加大对所属子公司、控股子公司的监督、检查及指导力度,督促其依法从事生产经营活动。

    (三)六盘水市交通运输局、六枝特区交通运输局。要认真履行客运企业监管责任,加强对本行政区域内道路运输企业的监督管理,督促其认真落实企业安全主体责任,针对“6·3”事故暴露出的问题,深刻吸取事故教训,举一反三,坚决消除客运企业存在的类似问题,坚决防止同类事故再次发生。

    (四)六枝特区公安交警大队。要进一步加强道路交通安全“五进”宣传力度,让依法运营、安全驾驶观念更加深入人心,要采取更加有效的措施,督促辖区内各道路运输经营者、驾驶人依法经营、安全驾驶。

    (五)新大洲公司。要加强对施工现场的监督管理,要按照国家有关法律法规、标准的要求,在施工控制区域内设置必要的警示标识标牌。

    (六)普定县公路养护管理所。要加强对本单位在建养护管理路段的现场监督管理,督促施工单位依法实施工程建设活动。
    (七)普定县交通运输局。要加强对所属单位的检查指导,督促其加强对公路建筑施工活动的监督管理。

    (八)普定县公安交警部门。要进一步优化勤务安排,对重点路段、重点时段要有针对性地安排路面巡查工作,加强对辖区内通车道路的路检路查力度,发现危及道路运输安全事故隐患的,要及时采取相应措施。

    (九)六枝特区人民政府、普定县人民政府。负责组织对本区域内存在问题的整改和防范措施的落实。要进一步加强对本辖区安全生产工作的领导,支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责,切实加强安全生产工作。










    安顺市人民政府普定县X445县道

    “6·3”较大道路运输事故调查组

    2018年8月21日


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